Dhamma Vihara (CMBT) 

Modulo per Visitatori Plus
(Extended Visitors' Form)

Per cortesia compilate questo modulo e cliccate su inviare.
(Please fill out this form completely and then click the submit button.)
* informazione obbligatoria (required information)
Nome (first name) *
 		Secondo nome (middle name)
Cognome (last name) *
 
Indirizzo (address) *
 		Città (city) *
Stato (state) *

C.A.P. (zip code)

Paese (country) *
Posta elettronica (e-mail) *
Telefono (telephone)
Documento di identificazione (type of ID) *
 Data di nascita (date of birth) *
  Ej. (example): 25/11/1960
Numero (ID number) *
 Naziomalità (citizenship) *
Raccomandazioni. Nome, telefono e indirizzo di due persone *
(Recommendation. Name, tel. & address of 2 persons)
Periodo dal (Stay from): *
   Ej. (example): 25/07/2002
Al (to): *
   Ej. (example): 30/07/2002
Scrivete il proposito della vostra visita al Dhamma Vihara *
(Describe the purpose of your stay a the Dhamma Vihara)
 Contatto di emergenza. Nome, tel., indirizzo ecc.. *
(emergency contact. Name, tel., address, etc.) 

Ha meditato in precedenza? (have you meditated before?) *

Ha qualche malattia che potrebbe influenzare la sua pratica o permanenza nel monastero? *
(do you have any disease that may affect your meditation practice or stay at the monastery?)
In caso affermativo, descrivete (if "yes", please describe)
 		In caso affermativo, descrivete (if "yes", specify)

Dichiaro che tutta l'informazione data in questo modulo è corretta e vera. Durante la mia permanenza al Dhamma Vihara accetto di seguire le regole (specificate nella pagina di orientazione ) e di seguire la supervisione del monaco theravada o della persona assegnata. Sono inoltre consapevole che in caso di malattia o incidente durante il mio soggiorno nel Dhamma Vihara, nè il Dhamma Vihara nè il CMBT saranno responsabili.

I declare that all the information given in this form is true and correct. During my stay at the Dhamma Vihara, I accept to follow all the rules (as described in the orientation sheet) and to be under the supervision of the Theravada monk or the person assigned for that purpose. I also understand that neither the Dhamma Vihara nor the CMBT will be responsible in the event of any illness, injury, or accident incurred during my stay in the Dhamma Vihara.
Accetto le Regole (I accept the rules)
Sì (Yes) No (No)
 

(FVPDV)
 11-11-2003 04:54:15 AM