Dhamma Vihara (CMBT) 

Formulario de Visitantes Plus
(Extended Visitors' Form)

Por favor llenar completamente este formulario y después hacer "click" en enviar.
(Please fill out this form completely and then click the submit button.)
* información requerida (required information)
Primer nombre (first name) *
 		Segundo nombre (middle name)
Apellido (last name) *
 
Dirección (address) *
 		Ciudad (city) *
Estado (state) *

C.P. (zip code)

País (country) *
Correo electrónico (e-mail) *
Teléfono (telephone)
Tipo de ID (type of ID) *
 Fecha de Nacimiento (date of birth) *
  Ej. (example): 25/11/1960
Número de ID (ID number) *
 Nacionalidad (citizenship) *
Recomendación. Nombre, tel. y dirección de dos personas *
(Recommendation. Name, tel. & address of 2 persons)
Estancia desde (Stay from): *
   Ej. (example): 25/07/2002
Hasta (to): *
   Ej. (example): 30/07/2002
Describa el próposito de su visita al Dhamma Vihara *
(Describe the purpose of your stay a the Dhamma Vihara)
 Contacto de emergencia. Nombre, tel., dirección, etc. *
(emergency contact. Name, tel., address, etc.) 

¿Ha meditado anteriormente? (have you meditated before?) *

¿Tiene alguna enfermedad que podría afectar su práctica o estancia en el monasterio? *
(do you have any disease that may affect your meditation practice or stay at the monastery?)
En caso afirmativo describa (if "yes", please describe)
 		En caso afirmativo indique (if "yes", specify)

Declaro que toda la información suministrada en este formulario es correcta y verdadera. Durante mi estancia en el Dhamma Vihara acepto seguir todas las reglas (especificadas en la hoja orientación) y estar bajo la supervisión del monje Theravada o la persona asignada. También entiendo que ni el Dhamma Vihara ni el CMBT serán responsables en caso de alguna enfermedad y/o accidente ocurridos durante mi estancia en el Dhamma Vihara.

I declare that all the information given in this form is true and correct. During my stay at the Dhamma Vihara, I accept to follow all the rules (as described in the orientation sheet) and to be under the supervision of the Theravada monk or the person assigned for that purpose. I also understand that neither the Dhamma Vihara nor the CMBT will be responsible in the event of any illness, injury, or accident incurred during my stay in the Dhamma Vihara.
Acepto Reglas (I accept the rules)
Sí (Yes) No (No)
 

(FVPDV)
 08-10-2003 04:44:35 AM